Theo dõi bệnh nhân thở bằng máy

04:39 16/05/2018

Theo dõi bệnh nhân thở máy nên được theo dõi toàn diện, kết hợp giữa theo dõi những dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như theo dõi sát những tham số trên máy thở, trên monitor theo dõi.

Theo máy theo dõi bệnh nhân

Theo máy theo dõi bệnh nhân nhằm mục tiêu kiểm tra hiệu quả điều trị suy hô hấp của thở máy, song song ngừa cũng như phát hiện kịp thời các biến chứng do thở máy hoặc liên quan tới thở máy gây ra.

Theo dõi bệnh nhân thở máy buộc phải được theo dõi toàn diện, hài hòa giữa theo dõi các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như theo dõi sát các thông số trên máy thở, trên monitor theo dõi.

Theo dõi bệnh nhân thở máy bao gồm 3 vấn đề chính sau đây:

-          Theo dõi những chức năng sống của bệnh nhân.
- Theo dõi những tham số hoạt động trên máy thở.
- Theo dõi hiệu quả của thở máy trên quá trình luận bàn khí, trên thăng bằng Axit Base.

1. Theo dõi những chức năng sống của bệnh nhân thở máy
1.1. Theo dõi đường thở, phổi và lồng ngực

1.1.1. Thăm khám lâm sàng

Tất cả các bệnh nhân thở máy đều phải được thăm khám thường xuyên, đặc biệt khi sở hữu các diễn đạt bất thường.

Thăm khám lâm sàng bắt buộc đặc trưng chú ý các vấn đề sau:

- Tình trạng thiếu oxy hiện tại? khó thở?
- Vị trí của nội khí quản? độ sâu nội khí quản?
- Thông khí đều cả 2 phổi?
- Biểu hiện của tràn khí màng phổi? phù phổi? tràn dịch màng phổi?

1.1.2. XQ

- Kiểm tra vị trí nội khí quản
- Tình trang mạng lưới khí truất phế quản, mạch máu phổi
- Bệnh lý: lép phổi, viêm phổi, phù phổi
- Tràn khí, tràn dịch màng phổi?
- Tràn khí dưới da?

1.1.3. CT – Scanner

Chụp CT - Scanner ở bệnh nhân thở máy nên chú bảo đảm thông khí trong quá trình di chuyển và trong công đoạn chụp.

1.1.4. Đo lượng nước ngoài huyết quản phổi (Extravalsale Lungswater - EVLW).

Đo lượng nước ko kể phổi mang thể đánh giá được mức độ ứ nước tại phổi. Giá trị EVLW sở hữu thể đo theo cách PICCO.

1.1.5. Xét nghiệm vi sinh vật

Nhiễm khuẩn đường hô hấp ở bệnh nhân thở máy chiếm tỷ lệ khoảng 25%. Do ấy nên thiết xét nghiệm đờm 2 - 3 lần/tuần để với giải pháp điều trị ngừa viêm phổi truất phế quản.

1.1.6. Kiểm tra sức ép Cuff

Đảm bảo sức ép Cuff ở mức 15 - 25 mmHg

1.2. Theo dõi chức năng tuần hoàn hô hấp
- ECG trên Monitor
- Huyết áp động mạch
- Ap lực tĩnh mạch trung ương
- Ap lực động mạch phổi, sức ép mao mạch phổi bít
- Cung lượng tim

1.3. Theo dõi chức năng của những cơ quan khác
- Thận: lượng nước giải 24h, xét nghiệm chức năng thận
- Não: ý thức (thang điểm Glasgow), đo áp lực nội sọ, độ bão hoà oxy xoang tĩnh mạch cảnh
- Gan: xét nghiệm chức năng gan...

2. Theo dõi những tham số hoạt động trên máy thở

2.1. Các ngừng báo động

- Báo động về những tham số cài đặt: Vt, f, áp lực,...
- Báo động về tình trạng hoạt động của máy: điện, hở khí,...

2.2. Oxy khí thở vào (FiO2)

Oxy đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị suy hô hấp. FiO2 không đảm bảo sẽ tương tác đến kết quả điều trị bệnh nhân. Do đó xoành xoạch bắt buộc theo dõi sát tình trạng chế tạo oxy.
Đảm bảo: PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%

2.3. Áp lực đường thở

Tăng áp lực đường thở sẽ dẫn đến phổ biến biến chứng nguy hiểm. Do ấy sức ép đường thở nên xoành xoạch được kiểm soát thường xuyên.

- Áp lực đỉnh (Ppeak): phụ thuộc sức cản đường thở, khí lưu thông, lưu lượng đỉnh và PEEP. Áp lực đỉnh nâng cao sẽ gây tổn thương nhu
mô phổi.
Ppeak =< 30 cmH2O
- Áp lực trung bình
- Áp lực cuối thì thở vào - Plateau =< 30 cmH2O
- Áp lực cuối thì thở ra - PEEP, - auto PEEP

2.4. Lưu lượng đỉnh: 30 - 60 ml/phút

2.5. Khí lưu thông - Vt: 5 - 15 ml/kg

Thông khí phút - V/l: 80 ml/kg, > 6l/phút
Tần số thở - f: 8 - 20 lần/phút

2.6. Độ giãn nở phổi, sức cản đường hô hấp

3. Theo dõi giai đoạn trao đổi khí ở phổi

3.1. Thông số đo trực tiếp

- PaO2 > 90 mmHg
- SaO2 > 94%, SpO2 > 90%
- Ap lực Oxy tĩnh mạch (PVO2): 36 - 44 mmHg
- Độ bão hoà oxy tĩnh mạch (SVO2): 66 - 74%
- PaCO2: 36 - 44 mmHg
- Ap lực CO2 tĩnh mạch (PVCO2): 42 - 48 mmHg

3.2. Thông số tính toán

- PaO2. FiO2: bình thường: > 400 Tổn thương phổi cấp: 200 - 400 H/C ARDS: < 200 - Ap lực Oxy phế nang (PAO2)
- Chênh lệch áp lực Oxy phế nang - động mạch (A - a DO2) > 0.90

3.3. Tình trạng toan kiềm

- PH: 7.35 - 7.45 - PaCO2: 36 - 44 mmHg
- HCO3 -: 22 - 26 mmol/l
- BE:- 3 →+ 3 Bảng phân chiếc rối loạn thăng bằng toan - kiềm

Chăm sóc bệnh nhân thở máy

Chăm sóc và bảo vệ phổi ở bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu là 1 trong các công tác quan trọng bậc nhất, thúc đẩy to tới chất lượng và hiệu quả điều trị bệnh nhân. Ở bệnh nhân thở máy, ống nội khí quản thường gây tổn thương đường hô hấp trên. Khí thở vào qua máy thở thường không đủ ấm, không đủ độ ẩm và ko được lọc. Phản xạ ho khạc lại bị tránh bởi ống nội khí quản cũng như do dùng thuốc giảm đau an thần. Từ ấy các chất tiết ứ đọng nhiều trong đường hô hấp và dần dần dễ dẫn tới bệnh phổi nặng như: viêm phổi, viêm phế truất quản, lép phổi,... Các giải pháp trông nom bảo vệ phổi đều nhằm mục đích phòng ngừa, hạn chế và điều trị các ảnh hưởng mang hại tới đường hô hấp ở các bệnh nhân thở máy.

Có 3 giải pháp chính nhằm săn sóc và bảo vệ phổi

- Làm ấm và ẩm khí thở vào
- Hút đờm khí quản
- Vật lý trị liệu

1. Làm ấm và ẩm khí thở vào

Bình thường, đường hô hấp trên sở hữu tác dụng làm ấm và làm ẩm khí thở vào trước lúc tới phổi. Độ ẩm khí thở vào phụ thuộc phổ biến vào nhiệt độ và áp lực trong đường thở. Nhiệt độ đường thở càng cao thì độ ẩm càng cao. Ngược lại, áp lực đường thở càng cao thì độ ẩm càng giảm. Do ấy phải thiết làm ấm khí thở vào và khiến cho giảm áp lực đường thở sẽ tạo điều kiện khiến tăng độ ẩm không khí. Hệ thống làm ấm và ẩm khí thở vào - "Mũi giả" bao gồm

-          HME: heat and moisture exchanger

- HMEF: heat and moisture exchanging filters
- HCH: hygroscopic condenser humidifier
- HCHF: hygroscopic condenser humidifier filters

Một số giải pháp trong thực hành điều trị

- Tất cả những bệnh nhân thở máy đều bắt buộc được khiến ẩm khí thở vào phê duyệt "mũi giả".
- Hệ thống HME chỉ phải dùng tối đa trong 4 ngày đầu, không phải tiêu dùng kéo dài.
- Nhiệt độ khí thở vào tại ống nội khí quản ≤ 370C. Nếu nhiệt độ quá cao dễ gây bỏng niêm mạc đường hô hấp.
- Dung dịch trong hệ thống HME chỉ được sử dụng nước cất, ko được sử dụng dung dịch muối.
- Hệ thống HME là môi trường thuận tiện để vi khuẩn phát triển. Do vậy bình cất nước bắt buộc được thay và vô trùng hàng ngày.
- Tháo bỏ hệ thống "mũi giả" khi khí dung bệnh nhân thở máy.

2. Hút đờm dãi qua khí quản

Bệnh nhân thở máy nên được hút đờm thường xuyên, giảm thiểu để ùn tắc đờm dãi gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm.

Thao tác hút đờm ở bệnh nhân thở máy mang thể gây ra những nguy cơ sau

- Tổn thương niêm mạc đường hô hấp
- Thiếu Oxy cấp
- Ngừng tim
- Ngừng thở
- Xẹp phổi
- Co thắt khí truất phế quản
- Chảy máu phổi truất phế quản
- Tăng áp lực nội sọ
- Tăng áp huyết hoặc tụt huyết áp

Một số giải pháp trong thực hiện điều trị:

+ Chuẩn bị: Máy theo dõi: ECG - Monitor, SpO2. Dụng cụ: hệ thống hút, Oxy, Ambu, găng tay vô trùng, dây hút diệt trùng (đường kính < 1/3 đường kính nội khí quản), dung dịch NaCL 0,9% vô trùng

+ Tiến hành
- Thở máy FiO2 100% trong 2 phút trước khi hút
- Thời gian hút < 10 - 15 giây
- Rửa khí quản dung dịch NaCL 0,9% x 1 - 2 ml/lần
- Rút dây hút ra từ từ và xoay nhẹ
- Sau hút thở máy FiO2 100%/1 - 2 phút

3. Vật lý trị liệu

Vật lý trị liệu nhằm mục tiêu dự phòng và điều trị những biến chứng do ứ đọng đờm dãi tại phổi gây ra cũng như tạo điều kiện thuận tiện cho giai đoạn chế tạo khí tại các vùng khác nhau của phổi.
Vật lý trị liệu bao gồm những biện pháp sau
- Xoa bóp và vỗ rung lồng ngực
- Kích thích ho
- Dẫn lưu tư thế: 20 - 30 phút/lần x 3 - 4 lần/ngày
- Tập thở
- Thở khoảng chết lớn
- Thở công cụ Spirometrie

3. Điều trị bằng tư thế

Điều trị bằng tư thế đặc biệt mang hiệu quả ở bệnh nhân ARDS sở hữu phong độ thở máy nằm sấp.

4. Dinh dưỡng

Nhu cầu dinh dưỡng ở bệnh nhân thở máy
Năng lượng phải thiết: 30 – 35 kcal/kg
Trong đó: Gluxit (1g = 4 kcal): 50 – 70% tổng số năng lượng Lipit (1g = 9 kcal): 30 – 50% tổng số năng lượng Protit (1g = 4 kcal): 1,25g/kg

5. Chăm sóc toàn diện

Vệ sinh, chống nhiễm khuẩn, chống loét,...